본인부담 상한제

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 가입자가 부담한 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도 
(단 비급여,선별급여,전액본인부담,임플란트,상급병실 입원료,추나요법 등은 제외됩니다.)

상한액 기준

신청방법

- 공단에서 발급한 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌 정보를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등의 방법으로 국민건강보험공단 지사에 신청하셔야 합니다. 다만, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으며, 이 경우에는 추가적인 증빙서류가 필요합니다(진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등). 
※ 지급 신청 안내일로부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금
※ 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청
- 인터넷 접수방법 : 국민건강보험 누리집 > 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

신청 시 주의사항

진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.

적용 구분

상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분 됩니다.
[사전급여]:
같은 요양기관에서 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액 (2025년 기준 826만 원)을 초과하는 경우, 초과된 금액은 요양기관이 환자에게 징수하지 않고 공단에 청구하여 지급 받는 것.
[사후환급]:
건강보험 가입자가 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 지불하는 경우, 공단이 이를 확인하고 초과된 금액을 진료받은 환자에게 돌려주는 것.

적용제외 및 환수대상

-건강보험이 적용되지 않는 항목인 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외
-진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인되면 이미 지급된 금액의 전부 또는 일부에 대하여 환수 조치가 이루어질 수 있음

본인부담 환급금

병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금이 심사평가원에서 과다하게 납부되었거나 보건복지부에서 병원을 현지조사한 결과 과다하게 수납되었을 경우, 해당 병원에 지급할 진료비에서 과다 수납된 금액을 공제한 후 진료 받은 사람에게 돌려주는 제도

지급 신청방법

- 본인부담금환급금이 발생한 경우 지급신청서를 대상자에게 보내드리며 예금계좌와 예금주의 인적사항 기재 후 가까운 공단지사에 접수 시 접수일로부터 7일 이내에 해당금액을 송금해 드리며 신청기간은 신청서를 받은 날로부터 3년 입니다.
- 추가 본인부담금 환급금이 발생한 경우, 처음신청했던 은행계좌로 입금될 수 있습니다. 처음 신청계좌로 입금되는 것을 원치 않을 경우 해당 국민건강보험공단 지사로 알려주시면 됩니다.

(인터넷 접수방법)
국민건강보험 누리집 → 민원여기요 → 개인민원신청 → 환급금조회 및 신청 → 본인부담금환급금신청

보험료와의 상계 및 환입

- 지역가입자로서 본인부담금환급금 대상자인 경우ㅡ 공단은 지불해야 할 보험료와 상계할 수 있으며, 지급된 이후 해당 병원에서 심사평가원에 의해 진료비에 이의를 제기하고 적정진료로 확인된 경우, 이미 지급한 금액의 일부 또는 전부가 환입될 수 있습니다.